Chemioterapia
La chemioterapia è ampiamente utilizzata nel trattamento delle neoplasie , tra cui anche il tumore allo stomaco , ed ha implicazioni diverse da quelli offerti dalla sola terapia chirurgica , radiante o con anticorpi monoclonali.
In molti casi la chemioterapia rappresenta il solo o il principale atto terapeutico, altienti può essere di supporto ad altri trattamenti. La chemioterapia consiste nella somministrazione di una o più sostanze capaci di uccidere le cellule tumorali durante il loro processo di replicazione (farmaci citotossici o antiblastici).
Il trattamento ideale dovrebbe esercitare una attività intensa nei confronti delle cellule tumorali senza nessun effetto nei confronti delle cellule normali.
Questo tuttavia rimane un obbiettivo ancora lontano e tutti i farmaci attualmente disponibili agiscono sia nei confronti delle cellule cancerose che di quelle normali. E’ questa la ragione per cui la chemioterapia deve essere impiegata tenendo ben conto di una serie di elementi:
- L’azione dei farmaci antiblastici si esercita sia sulle cellule normali che in quelle anormali. Di conseguenza deve essere effettuato un bilancio tra attività antineoplastica e gli effetti collaterali che insorgono a causa della distruzione delle cellule normali;
- La maggior parte dei farmaci agisce principalmente nei confronti delle cellule in rapida crescita. A causa di ciò compaiono spesso effetti indesiderati, come nausea, perdita di capelli etc dovuti alla distruzione delle cellule normali che si dividono rapidamente come quelle pilifere, quelle del midollo osseo e le cellule di rivestimento del tratto intestinale;
- Quando il tumore raggiunge grandi dimensioni la maggior parte delle cellule entra nella fase di quiescenza per cui la chemioterapia risulta più efficace nei confronti dei tumori di piccole dimensioni che si trovano in una fase di divisione rapida;
- Tanto più è alto il numero delle cellule neoplastiche tanto più è probabile che alcune di esse divengano resistenti ad un determinato farmaco.
- La chemioterapia antineoplastica può essere:
- Neoadiuvante: quando viene somministrata prima dell’intervento chirurgico per ridurre la massa tumorale e quindi rendere il tumore operabile. Poiché in genere viene somministrata prima dell’intervento chirurgico viene anche chiamato trattamento preoperatorio.
- Adiuvante: quando viene somministrata dopo l’intervento chirurgico per ridurre la possibilità che la malattia possa ripresentarsi. In caso di carcinoma gastrico prevede la chemioterapia o la chemioradioterapia ed è nota anche come trattamento post-operatorio, visto il suo impiego successivo all’intervento chirurgico
- Esclusiva: quando viene somministrata come unica arma per curare neoplasie altamente chemio-sensibili (ad esempio le leucemie).
- Palliativa: quando viene somministrata con l’intento di contenere la crescita della malattia e di conseguenza migliorarne i sintomi. Le cure palliative o di supporto non sono volte a curare la patologia ma a semplificarne la gestione, rallentarne la diffusione e garantire la miglior qualità di vita possibile ai pazienti che non possono essere trattati con intento radicale.
Quando le condizioni generali del paziente lo consentono, viene somministrata una “polichemioterapia”, basata sulla associazione di vari farmaci antitumorali che, sfruttando meccanismi di azione diversi, ne potenziano l’efficacia terapeutica.
La somministrazione della chemioterapia avviene di solito per via endovenosa e può durare da pochi minuti a diverse ore a seconda dello schema impiegato, del meccanismo di azione del farmaco che si vuole sfruttare e della patologia da trattare. In alcuni casi la chemioterapia viene praticata attraverso infusioni venose prolungate, che durano continuativamente per diversi giorni o settimane. I farmaci chemioterapici si dosano generalmente sulla superficie corporea del paziente in m2 (metri quadrati), che si calcola con una formula che utilizza il peso e l’altezza del malato.
Un trattamento chemioterapico viene definito di prima linea quando viene somministrato a pazienti con malattia avanzata non pretrattati, ovvero che non hanno mai ricevuto una chemioterapia.
Si parla di trattamento di seconda, terza, quarta …ulteriore linea quando si cambia lo schema di chemioterapia perché la malattia è in progressione ed è necessario usare altri farmaci o la chemioterapia di prima linea non ha ottenuto i risultati desiderati e/o ha provocato delle tossicità non sostenibili dal paziente.La terapia viene somministrata per cicli: ogni ciclo consta di solito di uno o più giorni continuativi di effettiva somministrazione del farmaco, seguito da un periodo di “riposo”, per poi ripetersi con questa cadenza per un intervallo di tempo variabile.
In genere la chemioterapia si prolunga per un periodo che va da tre a sei mesi, nel corso del quale si effettuano in genere da tre-quattro a sei-otto cicli di trattamento. Il programma tuttavia può cambiare in relazione al tipo di malattia, al singolo paziente e alla reazione individuale alle cure.
Chemioterapia e Tumore Gastrico
Le cinque classi di agenti chemioterapici più comunemente utilizzati per il trattamento del carcinoma gastrico in stadio avanzato sono:
FLUOROPIRIMIDINE
Le Fluoropirimidine sono un gruppo di farmaci che inibiscono la sintesi di DNA. Il DNA rappresenta la memoria cellulare evolutiva, altrimenti definita patrimonio genetico, necessario per trasmettere le caratteristiche della specie delle cellule progenitrici alle cellule figlie. Tutto ciò che interferisce con la sintesi del DNA e con la sua replicazione può avere gravi conseguenze nella vita cellulare fino a determinare la morte della cellula stessa. Siccome le Fluoropirimidine inibiscono la sintesi del DNA, inevitabilmente determinano la morte delle cellule, sia neoplastiche che non, determinando così l’attività anti-tumorale nonché l’insorgenza degli effetti collaterali.
Nonostante la provata tossicità resta il e l’utilizzo ormai da diversi decenni, le fluoropirimidine rimangono il principale farmaco nel trattamento dei tumori gastrointestinali.
Tossicità legate alla classe farmaceutica: diarrea; stomatite; mielotossicità; rash cutanei; fotosensibilità, atassia cerebellare (dosaggio elevato) – vedi sezione dedicata agli effetti collaterali della chemioterapia .
AGENTI A BASE DI PLATINO:
Gli agenti a base di platino vengono chiamati così in quanto contengono un atomo di Platino al loro interno. La tossicità nei confronti delle cellule tumorali è data dalla loro capacità di legarsi direttamente al DNA inducendo la sua rottura e portando quindi alla morte delle cellule. L’introduzione degli agenti a base di platino negli schemi di polichemioterapia ha rappresentato uno dei più grossi successi in oncologia, difatti viene utilizzato ed è efficaci in molte patologie oncologiche tra cui il tumore allo stomaco, il tumore polmonare etc.
Tossicità legate alla classe farmaceutica:
Gli effetti collaterali più frequentemente osservati sono quelli a carico dell’apparato gastroenterico , in particolare nausea e vomito. A meno che non venga attuato un trattamento preventivo con antiemetici (farmaci in grado di prevenire nausea e vomito), i sintomi gastroenterici si manifestano nel 100% dei pazienti trattati. Un altra tossicità riguarda specificamente la funzionalità renale. I trattamenti profilattici attualmente utilizzati, iperidratazione e diuresi forzata con mantenimento di un elevato flusso urinario, hanno molto ridimensionato questo effetto tossico, che limitava l’utilizzo dell’appropriato dosaggio terapeutico. Va comunque tenuto presente che la tossicità renale nella maggior parte dei casi si risolve automaticamente.
TAXANI:
I taxani sono una classe di farmaci che bloccano la divisione e la replicazione delle cellule tumorali bloccando l’attività di strutture interne alla cellula adibite alla sua replicazione.
Tossicità legate alla classe farmaceutica:
La tossicità più importante derivante dalla somministrazione dei taxani è la neutropenia, che tuttavia si risolve tra il 15 e il 18 giorno dopo la somministrazione. Inoltre sono comuni le reazioni di ipersensibilità come ipotensione, dispnea, rash cutaneo, dolore addominale e sudorazioni profuse. Tali reazioni compaiono entro 10 minuti dall’infusione e sono probabilmente dovute al rilascio di istamina. Questo tipo di reazioni sono prevenibili utilizzando una premedicazione con corticosteroidi e antistaminici (oggi giorno questo tipo di trattamento preventivo fa parte della normale pratica clinica).
INIBITORI DELLA TOPOISOMERASI I:
Farmaci che provocano l’interruzione della replicazione del DNA, provocando così la morte cellulare.
Tossicità legate alla classe farmaceutica:
Gli inibitori della Topoisomerasi I sono farmaci che inducono tossicità a carico delle cellule del midollo osseo e delle cellule del tratto gastrointestinale, provocando diarrea.
ANTRACICLINE:
Come la maggior parte dei farmaci visti, la loro azione si esplica principalmente a carico del DNA, ma anche a carico di altre strutture della cellula determinando così un deterioramento che porta a morta cellulare.
Sono agenti chemioterapici molto utili ed efficaci tuttavia il loro utilizzo per tempi prolungati viene limitato dall’insorgere di cardiomiopatie (patologia a carico del cuore).
I farmaci sopra descritti possono essere utilizzati come agenti singoli nel trattamento del tumore gastrico ma spesso, per avere un azione antitumorale potenziata, viene preferita la polichemioterapia.
I regimi formati da due agenti sono sempre preferibili per i pazienti con patologia avanzata a causa della minore tossicità rispetto a regimi con più farmaci. Infatti, i regimi a tre farmaci sono riservati solo ai pazienti fisicamente idonei, senza complicanze dovute a comorbidità e sottoposti a frequenti valutazioni cliniche della tossicità.
Sezione a cura della Dott.ssa Elisa Giommoni - Medico Oncologo presso SC Oncologia Medica I AOU Careggi
Referenze
Lineeguida AIOM - Neoplasie dello stomaco